慢性阻塞性肺疾病
一、概述
慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的损害。临床上以咳、痰、喘为主要表现，气短或呼吸困难为其标志性症状。COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。
肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。肺通气功能障碍，最大通气量降低。肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重，换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。
二、临床表现
症状
缓慢起病，病程长。
1．慢性咳嗽、咳痰起床或清晨时明显，痰液多为白色黏液或浆液性泡沫痰。
2．气短或呼吸困难早期为劳力性，呈逐年进行性加重，晚期于静息状态下即感气短。
3．喘息、胸闷。
4．晚期常见体重下降，食欲减退，营养不良，肌肉萎缩/无力等肺外症状。
体征
早期无异常体征，进展期出现阻塞性肺气肿体征。
1．视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，部分患者呼吸变浅，频率增快。
2．触诊双侧语颤减弱。
3.叩诊肺部过清音，心脏相对浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
4．听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干湿哕音。
辅助检查
1．肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，用于COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等。
2．影像学检查胸部X线检查早期无异常变化，以后可出现肺纹理增粗紊乱等或肺气肿改变，诊断特异性不高。胸部CT不作为常规检查。
3．动脉血气分析可判断呼吸衰竭类型及酸碱平衡失调。
4．其他血常规、痰培养以及病原学、血清免疫学检查等。
并发症
1．自发性气胸突发一侧胸痛、气促／呼吸困难加重或出现发绀，体查气管移位、患侧叩诊鼓音、听诊呼吸音消失，胸部X线检查可以确诊。
2．慢性呼吸衰竭常在极重度COPD或重度COPD急性加重时发生，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
3．慢性肺源性心脏病一般具有肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
三、诊断
诊断要点
主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。
1．诊断COPD的必备条件吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气肺容积/肺总容积<70%及FEV1<80%预计值，可确定为“不完全可逆的气流受限”。
2．少数患者无咳嗽、咳痰，仅FEV1／FVC<70%、FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，可诊断为COPD。
3．根据FEV1／FVC、FEV1占预计值百分比及症状对COPD严重程度做出分级。
4．COPD病程分为急性加重期及稳定期①急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等；②稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。
鉴别诊断
1．应与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌等相鉴别。
2．与较少见的闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等亦需注意鉴别。
3．需与其他原因所致肺气肿鉴别此类疾病多有慢性喘息以及肺气肿体征，但无气流受限证据。
四、治疗原则与预防
、稳定期的治疗
1．教育和劝导患者戒烟。脱离污染环境。
2．支气管舒张药物是稳定期患者最主要的治疗药物，如β2肾上腺能受体激动剂抗胆碱能药茶碱类
3．祛痰药常用药物如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
4．糖皮质激素对重度和极重度患者以及反复加重患者，长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺能受体激动剂联合制剂。常用药物有沙美特罗／氟替卡松、福莫特罗，布地奈德。
5．长期家庭氧疗其指征为：Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%，伴或不伴高碳酸血症；Pa0255-60mmHg或Sa02<89%，伴有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症。方法：鼻导管吸氧，氧流量1~2L/min，吸氧时间>15h/d。目标：海平面、静息状态下，Sa02≥60mmHg或Sa02≥90%.
急性加重期的治疗
1．确定病情加重的诱因，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
2.控制性氧疗低流量吸氧，无效者及早机械通气治疗。
3．支气管舒张剂的应用增加使用频率或剂量，联合β2肾上腺能受体激动剂及抗胆碱能药物，使用储雾罐或雾化吸入，必要时静脉应用茶碱类药物。
4．合理应用糖皮质激素短期使用，口服泼尼松30-40mg/d或静脉甲泼尼龙40mg／d。
5．适当应用抗生素，首选β内酰胺类/酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类。
6．其他合理补充液体和电解质、营养支持、积极排痰、处理伴随疾病及合并症。
预防
1．主要是避免高危因素、急性加重的诱因，增强机体免疫力。
2．严格戒烟。控制职业和环境污染，减少有害气体或颗粒的吸人。
3．防治呼吸道感染、积极预防接种、加强体育锻炼，提高免疫力。
五、转诊
1．急性加重期经社区积极治疗症状无法缓解。
2．患者并发症严重，需要呼吸机支持治疗，或人ICIU治疗。
3．伴呼吸衰竭时需吸氧条件下转诊，合并严重气胸时需胸腔穿刺或置管抽气后转诊。
审核：虫哥