今年两会前，我认识了一位研究医保政策的专家。他每年都要为国家医保局做几个大课题。
我问:“都快两会了。你一定很紧张，对吗？」
专家笑着回答:“我们紧张什么？主要是医保局紧张。」
最后，相视而笑。我们都明白对方的意思。
医保真的太难了...
为什么这些医疗费用没有纳入医保？
每年两会代表、委员都会建议将一些特定的医疗费用纳入医保，提高医保保障能力。
例如，多年来一直提到，牙齿护理的费用应纳入医疗保险，从种植牙到牙周病治疗，再到牙齿健康管理。两会代表、委员都有建议。
此外，将癌症筛查、疫苗、体检等费用纳入医保也是近年来的热门话题。
代表委员提到这一点，不无道理。
首先，这些费用真的不便宜。就说种植牙吧，一个一万+；器官移植，手术至少要20万，肺移植平均价格在50万左右。
其次，因为经济原因，这些医疗服务的普及程度并不高。儿童自闭症康复每个月4000-20000元。一些条件差的家庭可能无法带孩子去康复。
最后，相对于后期的医疗支出，早期干预可以花小钱办大事。
肿瘤科医生最怕的就是“晚期”二字。发现癌症越晚，患者的存活率越低，而且随着病情的发展，可以使用的药物越少，通常是更昂贵的靶向药物或生物药物。
这也是为什么近年来国家一直在提倡“防病”。对于癌症，那就是往前走，早筛查，早诊断，早治疗。同样，接种疫苗和体检也是一样的。
早期干预不仅有助于个人健康，节省医疗费用，还能让健康的人为社会创造更多的价值。无论从哪方面来说都更划算。
那为什么这些费用还没有纳入医保？
背后的原因很复杂。总结起来，至少有以下几个共性:
1.医保的钱不是无限的，每一笔都要花在刀刃上:
因此，为了最大限度地提高医疗保险基金的使用效率，医疗保险必须设置一些规章制度来限制普通人的使用。“基本保险”的定位决定了医保必须支付临床价值明确、临床急需的医疗服务和药品。种植牙这种明显具有消费属性的服务，不应该花普通人的“保命钱”。
2.医疗保险没有理由承担属于公共卫生的费用:
我国的疾病预防控制、健康教育等问题属于公共卫生服务范畴，如筛查等预防性检查。国家已经预留了这笔钱用于公共卫生体系建设，不需要医保报销。
3.有些医疗服务或技术比较新，没有确切的临床依据证明其价值，纳入医保需要一段时间:
以器官移植为例。2016年两会上，原卫生部副部长黄洁夫呼吁“将肾移植纳入大病医保”，现在全国基本都做了。这是因为肾移植的医疗技术已经成熟，移植后患者的生活质量更高。据当地医保介绍，相比每年六七万的透析费用，肾移植的医疗费用在20万左右，移植后患者的生活质量大大提高。性价比高！
全国医保报销“一刀切”不现实。
两会代表、委员经常谈到提高医保保障能力，说白了就是:
地区之间的差异可以少一点吗？大家都在向经济发达地区看齐。
地区之间的合作能更顺畅吗？让老百姓少跑腿。
重大疾病报销比例能高一点吗？防止老百姓因病致贫。
这些需求确实是真实的。
而且有时候通过两会代表、委员的建议，一些政策衔接的堵点和诉求也更容易看出来。
比如2021年两会期间，不止一位代表、委员提到“创新药进了医保，却进不了医院”的问题。
紧接着，2021年5月10日，国家医保局、国家卫健委发布了《关于建立健全国家医保谈判药品“双渠道”管理机制的指导意见》，以期从国家层面解决创新药准入问题。
但是，医保是一个很复杂的话题。
幅员辽阔，资源丰富，不同地区的保护可能差别很大。
比如首都北京，2021年居民医保住院报销封顶线为25万元，还有4500元的门诊额度。
但是我们来看看甘肃庆阳。门诊医疗不能报销，每年支付住院医疗费用只有6万元。
如果这两个地方的老百姓得了大病，你觉得谁会花更多的钱？这个很好算。
不同地区支撑能力差异的背后是融资能力的不同。
2021年庆阳市城乡居民缴费标准为每人280元，各级财政最低补助550元。
北京市城乡居民缴费分为老年人、学生和居民，最高缴费在每年580元，政府补贴每年4260元、1545元和2210元。
所以在不同的筹资能力下，希望全国医保报销一刀切显然是不现实的。
老年人越来越多，年轻人越来越少。我们做什么呢
国家统计局数据显示，2021年末，全国人口增加48万人。
这一数字是近60年来最低的。
2021年，中国出生人口和出生率双双创下1949年以来的新低，出生率和死亡率非常接近，总人口接近零增长。如果不采取措施，2022年中国人口将出现负增长。
随着“老龄化”和“少子化”问题的出现，医疗保险仍然面临着巨大的挑战-
老年人越多，医疗费用越高；年轻人越少，健康保险的钱就越少。
全国政协委员、中国社科院世界社会保障研究中心主任郑秉文根据《2020年全国医疗保障发展统计公报》的数据算了一笔账，得出结论:
在职工医保制度的3.446亿参保人中，退休人员仅占26%，而发生的费用占59%。
这相当于四分之一的老人花掉了四分之二的医疗费用。
按照这个速度，数据预测显示，2024年企业职工医疗保险统筹基金累计赤字将出现。
掰手指头，也就是未来两年。太可怕了！
所以，虽然医保基金累计结余3.6万亿。但是，风险意识不能少。
随着医疗费用的增加，你不能不花再多的钱。
那我能做什么？两种方法——“开源”和“节流”。
所谓“开源”，取决于医保能否“钱生钱”。
比如提高被保险人的筹资金额。当然很容易被普通人误解。
2022年，两会主任郑秉文提出了另一个方向建议——让医保基金“保值增值”。
也就是说，存款将用于投资国债。
这分为三种情况:
尚未实现省级统筹的城乡居民基本医疗保险基金和城镇职工基本医疗保险基金实行“协议存款”，彻底改革“三年零存整取”。这样平均利率可以达到3.0%左右，比目前水平至少高出1.7个百分点；
已实现省级统筹但基金规模较小的省份，可以借鉴美国债券投资的模式，通过发行特别国债购买医保结余资金，实现保值增值；
已实现省级统筹、基金规模较大的省份，可以借鉴基本养老保险基金投资模式，由省级政府出面，委托全国社保基金理事会进行投资；也可以借鉴职业年金模式，省级政府可以选择专业的投资机构进行投资。
当然，无论是哪种改革模式，尤其是在疫情期间，郑秉文建议，地方政府要保留6个月可以支付的流动性，这样才能保证医保支付能力的安全。
而“节流”就是看医保能不能“少花钱”。
第十四个五年计划提到建立和完善“多层次的保障体系”。
什么是多层次？是指以基本医疗保险为主体，医疗救助为基础，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的制度框架。
说白了，医保只覆盖了一部分。如果是多余的，就不能覆盖，让其他层次来补充。
以罕见病为例。众所周知，一些罕见病的药非常贵，一年可能要几百万。
医保保不了，病人也买不起。
全国政协委员丁杰提出了一个叫“1+4多方支付”的提案。
简单来说就是医保。你不能不保护高价值的药物。
你必须站出来，但是有多少？可以根据医保承受能力和卫生经济学评价来计算。
剩下的钱谁来出？
药企、医疗救助、慈善基金、商业保险、患者都承担一点。
多融资，高值药的问题就解决了。
作者|夏如牛